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狭心症・心筋梗塞の診療

狭心症、心筋梗塞の診断と治療法は、冠動脈造影検査、経皮的冠動脈形成術により飛躍的な進歩を遂げました。最近ではMDCT（MSCT）の登場により、CTによる冠動脈造影も可能となっています。一方、超音波検査も検査装置や検査手技ともに急速に進歩しており、最近では経胸壁超音波検査でも冠動脈の血流波形は、ほとんどの症例で記録可能となりました。

当院では特殊な血管超音波検査である冠動脈エコーや、負荷エコー、カラーキネシス法などにより、非侵襲的な方法で狭心症を診断し、早期発見・早期治療に取り組み、食事指導や運動指導などを行うことで再発防止に努めています。検査の結果、冠動脈造影検査を受ける必要があると判断した場合、適切な専門病院に紹介しています。

また冠動脈形成術（PTCA、ステント）やバイパス手術後の患者さんには、冠動脈エコー、負荷エコー・カラーキネシス法などの検査結果を基に経過観察をしています。

狭心症・心筋梗塞の症状一般的に冷汗を伴う数分間の激しい胸痛が狭心症で、持続性の胸痛が心筋梗塞とされています。狭心症の場合、胸部の圧迫感や絞めつけ感、不快感などの症状が現れることが多く、動悸や息切れを伴う場合もあります。その痛みは、肩、背中、左腕にも伝わることがあります（放散痛）。また、胸部以外にも、胃、歯、下顎、喉の痛み、喉の絞めつけ感といった症状もみられますので、原因がはっきりしない場合は狭心症の可能性も考え、一度は検査を受けてみる必要があります。狭心症発作が、いつ何をしているときに生じ、強さがどの程度で何分間続くのか、いつ頃から始まったか、1週間で何回出現するか、毎日なのかなどで、狭心症は重症度が違います。狭心症発作が労作時に出現するものを労作狭心症といい、夜間や早朝などの安静時に出現するものを安静狭心症と云います。

心筋梗塞の場合、前兆として狭心症発作が起こるのは半数程度で、何の前触れもなく突然激しい持続性の胸痛発作が出現します。心筋梗塞では一刻も早く専門の救急病院に入院して、閉塞した冠動脈を再疎通させる治療を受ける必要があります。激しい胸部痛がさらに背部にまで広がる場合、解離性大動脈瘤という非常に重篤な疾患の可能性もあります。糖尿病の患者さんや高齢者の中には、全く胸痛を自覚しないうちに心筋梗塞を発症していることがあるので、注意が必要です。（無症候性心筋虚血、無痛性心筋梗塞）

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心不全、心臓弁膜症、心筋疾患など

当院では心エコーにより、大動脈弁・僧帽弁の異常の程度、肺動脈圧・左房圧・右房圧上昇の有無、左室収縮機能・左室拡張機能の測定や、冠動脈エコー・カラーキネシス法による冠動脈疾患合併の有無を検討して、心不全や弁膜症、心筋疾患などの診療に当たっています。高齢化に伴い、最近では動脈硬化性の弁膜症が増加してきており、早期発見には心エコーは極めて重要な検査です。心機能が著しく低下した慢性心不全の患者さんは腎機能も低下している場合が多いので、日本腎臓学会から発表されている推計糸球体濾過量（eGFR）を測定することにより正しく腎機能を評価して、心エコーから得られた心機能とともに、心臓と腎臓のバランスを考慮して治療を行っています。

心不全の症状
歩行などの運動時に息切れや呼吸困難が現れる場合、心疾患では心不全の可能性が高いと考えられますが、狭心症や、肺梗塞、肺高血圧症などの可能性も否定できません。また、慢性塞性肺疾患（COPD）をはじめとする呼吸器疾患の場合や貧血の可能性も考えられます。夜間就寝後に呼吸困難が現れ、起き上がると楽になるのを起座呼吸といい、これは心不全の症状です。いずれにしても様々な疾患を考慮して鑑別診断をする必要があります。

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不整脈

不整脈には発作性心房細動・粗動や発作性上室性頻拍症、上室性期外収縮、心室性期外収宿、発作性心室性頻拍症、心室細動など多くの種類があり、その診断には２４時間ホルター心電図（→詳しいページをひらく）が極めて有用です。心電図の解析は当院で行っていますので結果はすぐに判ります。発作性心房細動・粗動は長く続くと左心房内に血栓が形成され、左房内の血栓の一部がはげて大動脈内に飛散すれば脳梗塞を発症することがあり、早期の治療が大切です。不整脈の基礎心疾患の診断や左房内血栓の有無の確認にも心エコーは非常に大切な検査であり、左室収縮機能だけでなく、組織ドプラ法による左室拡張機能や運動負荷所見なども参考にして診療に当たっています。

不整脈の症状
不整脈で一番多いのが期外収縮（上室性、心室性）であり、一瞬胸がつまってすぐ回復する場合には期外収縮の可能性が高く、基礎心疾患のない人では放置しても大丈夫です。しかし上室性期外収縮が頻回に出現するようになると発作性心房細動を発症することがあります。突然始まる動悸で、規則正しい頻脈であれば発作性上室性頻拍症、不規則な頻脈であれば発作性心房細動であることが多く、動悸の始まり方や終わり方、規則性、１分間の脈拍数などは不整脈を診断するときに重要な情報になります。動悸や脈の乱れに伴いめまいや失神発作を伴う徐脈性の不整脈では、洞不全症候群や高度房室ブロックなどの危険な不整脈の可能性が高く、頻脈性の致命的な不整脈では心室性頻拍症や心室細動などがあります。

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高血圧症

高血圧症と診断されているにもかかわらず自覚症状がないため、長期間治療せずに放置してきた患者さんは少なくありません。しかし血圧が高い状態のまま放っておくと、動脈硬化による心疾患、慢性腎臓病、脳血管疾患などを引き起こす危険性があります。したがって高血圧症の原因を解明し、早期に治療を始めることは非常に大切です。高血圧症は、原因不明の本態性高血圧症と、内分泌性疾患や腎疾患などが原因で発症する二次性高血圧症に分けられます。その原因を解明するために、内分泌系のホルモン値の検査、腎機能の測定、腎臓・腎血管エコーなどの検査も行っています。中には手術や腎血管形成術により改善する高血圧症もあるからです。

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糖尿病と狭心症・心筋梗塞、動脈硬化症

糖尿病の場合、高脂血症や高血圧症、メタボリックシンドロームなどの生活習慣病を合併していることが多く、また無症状のうちに動脈硬化が進行し、狭心症・心筋梗塞を発症することがあるので注意が必要です。心エコー・冠動脈エコーは狭心症・心筋梗塞、無症候性心筋虚血の診断にも極めて有用であり、頸動脈エコーは動脈硬化の診断に欠かせない検査です。さらに下肢動脈閉塞症を合併する場合にも超音波検査は有用です。

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生活習慣病・メタボリックシンドローム

高血圧症、糖尿病、高脂血症、メタボリックシンドロームなどの生活習慣病は、無症状のうちに動脈硬化を進行させ、狭心症・心筋梗塞・脳梗塞・慢性閉塞性動脈硬化症・動脈瘤などの重症動脈硬化性疾患を発症させる原因になるため、早期に治療を始めることが大変重要です。当医院では、血圧脈波検査や頸動脈エコーで動脈硬化の程度を診断し、運動負荷試験のデータを参考に、運動や食事の指導を行っています。

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慢性腎臓病

腎臓の機能が低下すると心臓・血管系の動脈硬化性合併症が生じやすくなり、心臓の機能が低下すると腎機能がさらに低下するという悪循環に陥ります。また、腎不全の患者さんは末期腎不全に至る前に心臓・血管系の合併症を発症することが多いとされています。したがって正しく腎機能を把握することは非常に大切なことであり、平成19年に日本腎臓学会から発表された糸球体濾過量（GFR）の推計式をもとに、当院でもGFRを算出して日頃の診療に当たっています。さらに腎臓エコーや腎血管エコーなどを行うことにより腎疾患の早期発見に取り組み、必要であれば腎臓専門医とも連携を取りながら診療しています。

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慢性閉塞性動脈硬化症

歩行時に下肢の疼痛・しびれなどが生じる症状を間欠性跛行といい、慢性閉塞性動脈硬化症による症状の場合が多く、血圧脈波検査と下肢動脈エコー検査を行うことにより、脊柱管狭窄症との鑑別や狭窄部位・狭窄の程度などを診断しています。慢性閉塞性動脈硬化症は全身に動脈硬化性疾患を合併していることが多く、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞などの発症リスクの高い疾患であり、早期発見が大切です。

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一過性脳虚血発作

失神発作の原因疾患として、完全房室ブロックや洞不全症候群などの除脈性不整脈や、一過性に脳血管に閉塞が生じて意識消失が出現する一過性脳虚血発作などがあげられます。一過性脳虚血発作の場合、脳梗塞を発症する可能性が高いので、超音波検査を行い頸動脈や椎骨動脈に動脈硬化や血流の異常がないか調べる必要があります。

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睡眠時無呼吸症候群

車の運転中に強い眠気に襲われたり、日中すぐに居眠りしてしまうなどの症状は睡眠時無呼吸症候群（SAHS）の場合が多く、夜間の睡眠中に頻回に呼吸が停止して動脈の酸素濃度の低下が起こり、狭心症、発作性心房細動、心不全などの循環器疾患の発症にも関与しています。SAHSは入院して詳しく検査を行わなければ確定診断できない症例もありますが、多くは終夜睡眠ポリグラフィー（携帯用装置使用）により外来で手軽に検査が受けられます。

●睡眠時無呼吸症候群が招く合併症
睡眠時無呼吸症候群ではない人に比べると
○高血圧の危険性は２倍
○冠動脈疾患の危険性は３倍
○脳血管障害の危険性は４倍
○心筋梗塞の危険性は４倍
○交通事故をおこす危険性は７倍
と言われております。

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慢性閉塞性肺疾患（COPD)

息切れは心疾患が原因とは限りませんので、スパイロメーター（呼吸機能検査機器）によりCOPDとの鑑別が必要です。
近年高齢者の増加に伴いCOPDは増えています。

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